肝与胆

时间
2008-12-09

肝与胆

一、肝的生理病理

肝是人体的重要脏器之一,司理周身气血的调节,胆汁的分泌与排泄,肌肉关节的屈伸、情绪的变动等。现将肝的主要生理功能与病理改变简述如下:

(一)肝藏血 其含义有两方面:

1.调节血量:当人体处于相对安静的状态时,部分血液回肝而藏之,当人体处于活动状态时,则血运送至全身,以供养各组织器官的功能活动,故有肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静血归于肝脏之说。若肝藏血功能失调,则血液逆流外溢,可出现呕血,衄血,月经过多,崩漏等出血性疾病。

2.滋养肝脏本身:肝脏要发挥正常生理功能,其自身需要有充足的血液滋养,即所谓肝需血养,若肝血不足,则出现眩晕眼花,目力减退,视物不清。因肝脉与冲脉相连,冲为血海,主月经,故肝血不足,冲任受损,女子出现月经不调,量少色淡,甚者经闭。

(二)肝主疏泄 即肝气宜泄,肝气是指肝的功能。疏泄是疏通,舒畅,条达之意,也就是说,在正常生理状态下,肝气具有疏通,条达的特性,这一功能主要体现在以下几个方面:

1.疏通气机:气机即气的升降出入运动。机体的脏腑、经络、器官等活动,全赖于气的升降出入运动。而肝的生理特点又是主升,主动的,所以,这对于气机的疏通、畅达、升发无疑是一个重要的因素。因此,肝的疏泄功能是否正常,对于气的升降出入之间的平衡协调起着调节的作用。肝的疏泄功能正常,则气机调畅,升降适宜,气血和调,经络通利,脏腑器官功能正常。如果肝的疏泄功能异常,则可出现两个方面的病理现象:一是肝的疏泄功能减退,即肝失疏泄,则气机不畅,肝气郁结,出现胸胁、两乳或少腹等某些局部的胀痛不适。若木不疏土还可出现肝胃(脾)不和等症,可见食欲不振,脘腹痞满等脾胃功能失常之症状。因气行血行,气滞则血瘀,进而出现 症积,痞块,在妇女则可出现经行不畅,痛经、闭经等。此外,气机郁结,还会导致津液输布代谢的障碍,产生水湿停留或痰浊内阻,出现膨胀或痰核等。二是升发太过,气的下降不及,则肝气上逆,出现头目胀痛,面红目赤,烦躁易怒等。若气升太过,则血随气逆,可导致吐血,咯血等血从上溢的症状。甚则可出现卒然昏不知人的气厥症候。若肝气横逆木旺克土则出现脾胃功能失常之食欲不振,脘腹痞满,疼痛,嗳气吞酸,大便异常等症。

2.疏泄情志:肝性如木,喜条达舒畅,恶抑郁,忌精神刺激,《素问·举痛篇》所说的百病生于气也。就是对情志所伤影响气机的调畅而言的。故肝疏泄正常则气机调畅,气血和调,人的精神愉快心情舒畅,若肝失疏泄则肝不舒,气机不畅,精神抑郁,出现郁闷不乐,抑郁难解或开泄太过,阳气升腾而上,则出现心烦易怒等,反之对过度的精神刺激,又常常是导致肝失疏泄的重要原因。所以有怒伤肝及肝喜条达而恶抑郁的论述。

3.疏泄胆汁:肝与胆相表里,有经络联系,中医学认为,胆汁的形成是借肝之余气,溢入于胆,积聚而成所以肝的疏泄功能也表现于胆汁的分泌和排泄上,若肝失疏泄,胆道不利,则影响胆汁的正常分泌与排泄,出现胁痛,食少,口苦,呕吐黄水或黄疸等症。

(三)肝主筋 筋指肌健,具有束骨系关节功能,肝藏血,血养筋,故筋是肝的精气所聚,故《素问》说:肝主筋、肝之合筋也。若肝血充足,则筋脉得以滋养,筋健力强,四肢关节活动灵活,屈伸自如;若肝血不足,筋失所养,轻则关节屈伸不利,重则四肢麻木,筋脉拘急,甚至手足抽搐震颤,角弓反张等。

(四)肝开窍于目,其华在爪,五脏六腑之精气,通过血液运行于目,因此目与五脏六腑都有内在联系,但肝与目关系更为密切。因肝藏血,其经脉又上连目系,肝的精血散于目,故有肝受血而能视之说,也就是说,目得到肝血的滋养,才能发挥其正常的视觉功能,因此肝的功能是否正常,往往可以从目上反映出来,如肝血不足,则目失血养,可有两目干涩,视物不清甚至雀目。若肝火上炎则目赤,肿痛。又年老肝肾精血渐衰,常会出现视力减退,双目昏花。许多眼科疾病,中医认为与肝有关,多从治肝入手,临床收到满意效果。

爪,即爪甲,包括指甲趾甲,乃筋之延续,故称爪为筋之余。肝血的盛衰,可影响爪甲的荣枯。肝血充足,则爪甲坚韧明亮,红润光泽。若肝血不足,则爪甲软薄,枯而色夭,甚则变形脆裂。

(五)肝与胆的关系 胆附于肝,胆汁来源于肝。经络相络属,肝脉下络于胆,胆脉上络于肝,构成脏腑表里关系,肝属里,胆为表。在生理情况下互相配合,病理情况下互相影响,症候兼见,治疗上常肝胆同治。如肝失疏泄则影响胆汗分泌、排泄;反之,胆汗排泄失常,也会影响到肝,所以肝胆症候同时并见。如肝胆火旺,肝胆湿热,临床均有胁痛,黄疸、口苦、呕吐、眩晕等,采用肝胆同治,以清利肝胆之法,既治了肝又治了胆。

(六)肝与其他脏的关系

1.肝与脾(见脾与胃章节)

2.肝与肺(略)

3.肝与肾(见肾与膀胱章节)

4.肝与心:《内经》说:肝藏血,心生血,肝藏血,心行之所以人体在正常情况下,血液有所藏,也有所生,并能运行全身,营养全身各个组织,保持人体正常的生理功能。正是由于心和肝在血行方面密切相关,故在临床上心肝血虚常常同时并见。

图5-4肝与其他脏的关系示意图

二、胆的生理病理

(一)贮藏和排泄胆汁:胆位于胁下,附于肝,与肝相连,贮藏来自肝脏分泌之胆汁,注入肠中,以助消化,它虽为六腑之一,但与其它五腑不同,它只贮藏胆汁而不接受水谷糟粕,故又把它归属于奇恒之腑。若肝气郁滞,郁而化热,薰蒸胆汁,胆汁上逆或外溢,则出现口苦,呕吐黄水或黄疸等。

(二)胆气与人的精神情志活动有关,有主决断的功能。《内经》有胆者中正之官,决断出焉因而,某些惊恐、失眠、多梦、谋虑不决等精神情志症状,多认为是胆气虚所致,临床上也常常从胆治疗。

三、肝病的辩证论治

(一)肝气郁结证

主证;胸胁胀痛或串痛,情志抑郁。

次证:胸闷不舒,善太息,嗳气食少,月经不调,痛经,乳胀或结块,舌淡苔薄。脉弦。

辩证:肝主疏泄,调节情志,肝气郁结,情志不舒则情志抑郁,胸闷,善太息。肝经循胁,肝气不舒,气机不畅,经脉不利则胸胁胀满、串痛。肝郁气滞,气血不畅,冲任不调则月经紊乱、痛经、乳胀或结块。

治法:疏肝解郁、行气散结

方药:柴胡疏肝汤化裁

柴胡、枳壳、香附、元胡、郁金、川楝子、白芍、当归等。

(二)肝火上炎证

主证:胁肋灼痛,急躁易怒,面红目赤,头痛眩晕。

次证:口苦口干,呕吐苦水,耳鸣耳聋,失寐或多梦,吐血衄血,溲赤便秘,舌边尖赤,苔黄糙,脉弦数有力。

辩证:本证多由肝气郁结,郁久化热生火,气火上炎所致。临床常以情志失调和气火上攻头面部为临床特征。肝失条达,火热内扰,故急燥易怒,失寐多梦,肝火内炽,则胁肋灼痛,火性炎上,上扰清窍,则头痛眩晕,耳鸣耳聋,面红目赤,肝热及胆,胆气上溢,则口苦,甚者呕吐苦水,火伤脉络,血热妄行,则吐血衄血,舌红苔黄糙,脉弦数有力均为肝火炽盛之征。

治法:清肝泻火

方药:龙胆泻肝汤化裁

龙胆草、栀子、黄苓、柴胡、丹皮、草决明,菊花等。

(三)肝阴不足,肝阳上亢证

主证:眩晕耳鸣,头胀而痛,头重脚轻,目睛干涩或夜盲,胁肋隐痛,肢麻筋挛,腰膝酸软。

次证:面部烘热或颧红,咽干口燥,五心烦热,急躁易怒,失眠多梦,舌红少津。脉弦细数。

辩证:因肝肾同源,故临床多因肾阴不足,而致肝阴不足,阴虚日久,虚热内生,终致阴虚阳亢之征。生理常态下,有赖于肾水之滋涵,以维持自身之阴阳平衡,若肾阴亏损,水不涵木,精不化血,可导致肝阴不足,肝阳上亢;又情志不舒,肝郁化热,暗耗肝阴,亦可致肝阴不足,肝阳上亢。

肝开窍于目,主筋,肝阴不足,不能荣筋养目,故目睛干涩或夜盲,肢麻筋挛,肝肾阴虚,精血不能充于脑,故眩晕耳鸣。阴虚阳亢,气血上冲,则头胀而痛,头重脚轻,面烘热或颧红,咽干口燥,五心烦热,急躁易怒,失眠多梦。舌红少津。脉弦细数。

治法:滋阴潜阳

方药:一贯煎化裁

地黄、白芍、枸杞、首乌、五味子、女真子、早莲草等。

(四)肝血虚证

主证:眩晕眼花,视物模糊,肢麻筋挛,爪甲不荣。

次证:面色无华,口唇淡白,耳鸣如蝉,失眠多梦,月经不调或经闭,量少色淡。舌淡。脉细。

辩证:本证多以筋脉、爪甲、两目、肌肤等,失于血之濡养及全身血虚的病理现象为其临床特征。肝血不足,不能上荣头面,故面色无华,口唇淡白,眩晕耳鸣;不能养目,则眼花,视物模糊;不能荣筋,则肢麻筋挛,爪甲不荣。肝血亏虚、,冲任不足,血海空虚,故月经不调或闭经,量少色淡。血虚不能安魂定志,则失眠多梦。舌淡、脉细均为血虚之征。

治法:养血柔肝或补血养肝

方药:补肝汤化裁

当归、熟地、首乌、阿胶、白芍、元肉,紫河车等。

(五)肝风内动证

本证成因甚多,但不外热邪亢盛之热极生风;肝阳亢逆之肝阳化风;阴血亏损之阴虚血虚出风及寒邪凝滞肝脉之肝脉拘急冷痛等证。

主证:头痛项强,眩晕神昏,抽搐痉挛,肢麻震颤,口眼歪斜,舌强语謇,半身不逐。

辩证:多因素体阴虚,精血衰耗,失于滋养;或里有郁热,烦劳动火;或忧思恼怒,五志化火致肝阴耗损,亢阳无制,妄自升动,内风上冒,窍络闭塞,而见上述眩晕昏仆,瘛痤痉厥等症。

治法:治标--镇肝熄风,通络宣窍

治本--育阴潜阳,滋养肝肾

方药:治标--羚羊角汤化裁

天麻、勾藤、羚羊角、地龙、全蝎、僵蚕等。

治本--镇肝熄风汤化裁

生地、白芍、阿胶、女贞子、旱连草、龟板、鳖甲、牡蛎等。

四、胆病的辩证论治

(一)肝胆湿热

主证:胁肋满闷,口苦纳呆,呕恶腹胀,大便不调,小便短赤,舌红苔黄腻,脉弦滑数或身目发黄,或寒热往来,或阴囊湿疹,或睾丸肿胀热痛,或带下黄臭,外阴搔痒等。

辩证:多为感受湿热之邪;或嗜酒肥甘,化生湿热;或脾胃运化失常,湿浊内生,湿郁化热,湿热蕴结肝胆所致。

湿热相蒸,蕴于肝胆,肝胆疏泄失常,故胁肋满闷,舌红苔黄腻,脉弦滑数;胆气上溢则口苦;湿热郁阻,脾胃升降失司,故纳呆呕恶腹胀,大便不调;湿热薰蒸肝胆,胆液外泻而发黄疸,邪居少阳,故见寒热往来;湿热下注,故尿短赤,阴囊湿疹,睾丸肿胀热痛,妇女则带下黄臭,外阴搔痒。

治法:利湿清热,清肝利胆。

方药:湿重--菌陈五苓散;热重--龙胆泻肝汤。

黄芩,大黄,枳壳,菌陈,金钱草,龙胆草,黄连等。

(二)胆虚症

主证:惊悸失眠,夜多恶梦,时易惊醒,惧闻响声,触事易惊,善太息,神疲乏力,舌淡脉弦细。

辩证:多发于体质赢弱之人,或起于暴受惊骇之后,或因怒气伤肝、或因惊气入胆,故以善惊易恐或怵惕梦惊为突出表现,又因母能令子虚,故胆气虚往往兼见心气虚,因此临床多见心胆气虚之症,故均有心神不宁之表现。

治法:镇心安神,益气

方药:酸枣仁汤合温胆汤

党参,黄芪,龙齿,茯神,琥珀,枣仁,丹参,枳实,竹茹,半夏等。

附:黄疸

一、概说

黄疸是目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的疾病,其中尤以目睛发黄为本病的重要特征。

祖国医学对黄疸的记载较早,论述甚详,分类亦多,如汉代《金匮要略》分为五疸,隋代《诸病源候论》分为二十八候,宋代《圣济总录》分为九疸三十六黄,至元代罗天益所著《卫生宝鉴》根据黄疸的病理性质,症状特点,概括为阴黄和阳黄两大类,至今仍在指导临床实践。到了清代《沈氏尊生书》又有瘟黄之分,也叫急黄,并指出此种黄疸杀人最急,传染亦烈,实持为黄疸之重症。

本病与现代医学的黄疸含义相同,它是一个临床症状,可见于多种疾病。凡一切肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸和溶血性黄疸,都属于本病证所论范畴。西医内科临床常见的急慢性肝炎,肝硬化,胆石症及消化道肿瘤,钩端螺旋体病等,凡是出现黄疸症状的疾患,均可参考本节辩证论治。

二、病因病机

黄疸多由于感受外邪,或饮食不节所引起,受病脏腑主要是脾胃和肝胆,发病因素主要是从外感受,或自内而生之湿邪,分湿热和寒湿两种,致病机理主要为湿邪内阻中焦,阻遏气机,影响胆汁的正常循行,外溢肌肤而发黄疸。

湿邪的致病特点是遇冷则凝,遇热则蒸。由于有夹热夹寒之不同,个体虚实之差异,因此病理表现也就不一样。

(一)湿热发黄

1.由饮食不节,或过度饮酒,损伤脾胃或肝胆,生湿酿热

2.素有伏热,湿从热化,湿热交蒸

3.夏秋季节,暑湿当令,或因湿热之邪偏盛,从表及里内蕴中焦,湿郁热蒸不得外泄。

以上三种均为湿热交蒸,阻滞中焦,薰蒸肝胆,胆液妄行,溢于肌肤而发黄疸,是为阳黄。

4.湿热挟外邪疫毒而伤人,则热化迅速,传变最快,易入营血,内陷心肝,其病暴急,传染亦烈,一身面目俱黄,是为急黄。

(二)寒湿发黄

1.过食生冷,饥饱失常,或劳倦太过,均能损伤脾胃阳气,湿从内生,而从寒化,寒湿凝滞中焦,胆液被阻,不循常道,外溢肌肤,发为阴黄。

2.阳黄失治误治,湿重而缠绵久延,损伤阳气,湿从寒化,亦可转为阴黄。

三、辩证论治

黄疸的辩证,主要分清阳黄和阴黄。阳黄,病程较短,黄色鲜明,属于热证,实证:阴黄,病程较长,黄色晦暗,属于虚证,寒证。阳黄和阴黄在一定条件下可互相转化。阳黄失于治疗,迁延日久,脾阳不振,湿从寒化,可转为阴黄。阴黄由于重感外邪,湿热内蒸,胆汁外泄,薰于肌肤,可变为阳黄。而后者的阳黄与前者不同,是虚中挟实,病情比较复杂。

《金匮要略》说:黄家所得,从湿得之。又说诸病黄家,但利其小便。因此,治疗本证要从湿字着眼,而湿的去处,当从小便排除,故小便的通利与否,和本证有很大关系。

(一)阳黄

1.湿热蕴蒸

分为热重于湿及湿重于热两类。

主证:热重于湿者,身目黄色鲜明,发热口渴,心中懊恼,恶心呕吐,小便短少,色黄赤,大便秘结,或腹部胀满,舌苔黄腻,脉象弦数;湿重于热者,发热不高,黄疸不如热重之鲜明,兼有头重身困,胸脘痞满,口淡不渴,舌苔厚腻微黄,脉象濡缓。

辩证:湿热交蒸,胆汁外溢于肌肤,因热为阳邪,黄色鲜明。心中懊恼,恶心欲吐,乃湿热薰蒸、胃浊上逆所致。发热口渴,小便短少黄赤,是湿热之邪方盛,膀胱为邪热所扰,气化不利所致。阳明热盛,则大便秘结;腑气不通,故腹部胀满;湿热蕴结,故舌苔黄腻.脉象弦数,为肝胆热盛之征。

若湿邪偏盛者,热为湿伏,故发热不高,黄疸不如热重者之鲜明;湿困清阳,邪郁不达,故有头重身困,胸脘痞满,口淡不渴等症。苔厚腻,脉濡缓是湿重之象。

治法:清利湿热

方药:热重于湿的用菌陈蒿汤加味。方中菌陈为清热利湿退黄之要药,栀子,大黄清热泻下,能解热毒。可酌加车前子,猪苓等渗湿之品,使湿热之邪从二便而去.

湿重于热的用菌陈五苓散加减。方中猪苓,泽泻甘淡渗湿,白术健脾去湿,菌陈清热利湿退黄,使湿从小便而去,并可酌加藿香,仁等芳香之药,以宣利气机需化湿浊。

2.热毒炽盛

起病急骤,突然出现黄疸,疾病迅速恶化,是热毒内蕴耗伤营血所致,故又称急黄。

主证:发病迅速,身如黄金,高热烦渴,胸腹胀满,神昏谵语,衄血便血或肌肤出现班疹,舌质绛,苔黄而燥,脉象弦数或细数。

辩证:热毒炽盛,不得外泄,内扰于胆,胆液溢于全身,故全身发黄。热灼伤津,故高热烦渴。热郁气壅,故胸腹胀满。神昏谵语,乃热毒内陷心包,扰乱神明所致。热毒侵入营血,迫血妄行,则衄血便血;营分热灼,从肌肤出者,则发为斑疹。舌质红绛,为热毒入营之特征,苔黄而燥,是热盛伤津之象。脉象弦数,为热毒炽,有动风之虑。

治法:清热解毒,凉血滋阴。

方药:《千金》犀角散加味,犀角是清热解毒凉血之要药,配以黄连、栀子则清热解毒之力更大。犀角可用水牛角代替,用量宜重,用15克至30克,先煎。或选用大青叶、土茯苓,蒲公英、平地木、垂盆草等清热解毒药。并加生地、丹皮、玄参、赤芍等药以凉血滋阴。神昏谵语用安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。

(二)阴黄

寒湿阻遏

主证:黄色晦暗,纳少脘闷,或见腹胀,大便不实,神疲畏寒,舌质淡苔腻,脉象濡缓。

辩证:本症是湿盛阳微或中阳不振,寒湿阻遏所致。黄色晦暗,由于寒湿郁滞脾胃,阳气不振,胆液不循常道而外泄。纳少、脘闷、腹胀,大便不实等症,都是脾阳不振,运化功能失常的表现。畏寒神疲,是阳气已虚,气血不足所致。舌质淡苔腻,脉濡缓,为阳虚而湿浊不化之象。

治法:健脾和胃,温化寒湿。

方药:菌陈术附汤加味。方中菌陈、附子并用以温化寒湿,白术、干姜、甘草健脾温中。并可加茯苓,泽泻等渗湿之药。